27 May

Análisis de causa raíz y el pensamiento sistémico

Si tenemos una situación no deseada que consume recursos y tiende a ocurrir de manera repetida, existe la posibilidad de que sea beneficioso averiguar qué está causando realmente esta situación y eliminarlo para que la situación no vuelva a ocurrir. Esto generalmente se conoce como Análisis de Causa Raíz, encontrando la causa real del problema y resolviéndolo en lugar de simplemente continuar lidiando con los síntomas.

Esto plantea varias preguntas:

  1. ¿Cómo se determina qué situaciones son candidatas para el análisis de la causa raíz?
  2. ¿Cómo se puede averiguar cuál es la causa raíz?
  3. ¿La eliminación de la causa implica menos gasto de recursos de lo que se necesita para continuar tratando el síntoma?

La determinación de las situaciones candidatas

En entornos organizacionales caóticos normales, a menudo es bastante difícil encontrar situaciones candidatas para el análisis de la causa raíz porque las situaciones que se repiten se distribuyen a lo largo del tiempo, por lo que uno no se da cuenta de que en realidad son recurrentes, o la situación les pasa a diferentes personas, por lo que no existe una conciencia de la naturaleza recurrente de la situación. Aquellas situaciones que se repiten con la mayor frecuencia y consumen la mayor cantidad de recursos para corregir son las candidatas para el análisis de la causa raíz.

Encontrar la causa raíz

La mayoría de las situaciones que surgen dentro de un contexto organizacional tienen múltiples enfoques de solución. Estos diferentes enfoques generalmente requieren diferentes niveles de gasto de recursos para ejecutarse. Y, debido a la inmediatez que existe en la mayoría de las situaciones organizacionales, hay una tendencia a optar por la solución que es la más conveniente en términos de tratar la situación. Al hacer esto, la tendencia es generalmente tratar el síntoma en lugar del problema fundamental subyacente que es realmente responsable de la situación. Sin embargo, al adoptar el enfoque más rápido y tratar el síntoma, en lugar de la causa, lo que generalmente se garantiza es que la situación, en el tiempo, volverá y deberá ser tratada nuevamente.

Considere el ejemplo específico de agilizar los pedidos de los clientes en un proceso de cumplimiento de pedidos. La organización tiene un proceso bien definido para aceptar, procesar y enviar pedidos de clientes. Cuando un cliente llama y se queja de no recibir su pedido, la respuesta más normal es acelerar. Esto significa que alguien rastrea personalmente el pedido de este cliente, le asigna una prioridad número 1 y garantiza que se envíe antes que todo lo demás. Lo que no se realizó, hasta algún momento después, si es que lo es, es que, al acelerar este pedido, una o más de las otras órdenes se retrasaron porque se interrumpió el proceso para que la orden de este cliente saliera por la puerta. Todo se reduce a que la aceleración de pedidos simplemente garantiza que más pedidos se acelerarán más adelante. En términos de sistemas, esta es una estructura típica de «Arreglos que fallan» que se convierte en una estructura de «Adicción» en la que la organización se vuelve adicta a la expedición para tratar las quejas de pedidos de los clientes.

La respuesta adecuada a esta situación es averiguar por qué la orden necesitaba una aceleración en primer lugar. Sin embargo, esto rara vez se hace porque la tarea asignada al expedidor era «¡obtener el pedido enviado!» y eso es todo lo que los procesos de pensamiento e investigación pueden llegar.

Para encontrar las causas fundamentales, solo hay una pregunta relevante: «¿Qué podemos aprender de esta situación?» La investigación ha demostrado repetidamente que las situaciones no deseadas dentro de las organizaciones están relacionadas aproximadamente con el 95% de los problemas del proceso y solo con el 5% de los problemas del personal. Sin embargo, la mayoría de las organizaciones pasan mucho más tiempo buscando culpables que causas y, debido a este esfuerzo mal dirigido, rara vez obtienen el beneficio que podrían obtener al comprender la base de la situación no deseada. Considere los siguientes dos escenarios.

Escenario 1

El Gerente de Planta entró a la planta y encontró aceite en el piso. Llamó al técnico de mantenimiento y le dijo que hiciera una limpieza del aceite. Al día siguiente, mientras el gerente de planta estaba en la misma área de la planta, encontró aceite nuevamente en el piso y posteriormente barrió al técnico con un buen regaño por no seguir sus instrucciones del día anterior. Sus últimas palabras fueron limpia el aceite o encuentra a alguien que lo haga.

Escenario # 2

El Gerente de Planta entró a la planta y encontró aceite en el piso. Llamó al técnico de manteniente y le preguntó por qué había aceite en el suelo. La persona de mantenimiento indicó que se debía a un empaque con fuga en la unión de la tubería de arriba. Luego, el Gerente de la Planta preguntó cuándo se había reemplazado el empaque y el técnico respondió que Mantenimiento había instalado 4 empaques en las últimas semanas y que cada uno parecía tener fugas. El técnico también indicó que Mantenimiento había estado hablando con Compras sobre las empaques porque parecía que todos estaban mal. El Gerente de planta luego fue a hablar con Compras sobre la situación con los empaques. El Gerente de Compras indicó que, de hecho, había recibido un mal paquete de empaques del proveedor. El Gerente de Compras también indicó que habían estado tratando durante los últimos 2 meses de intentar que el proveedor cumpliera con el último pedido de 5,000 empaques que todo parecía estar mal. Luego, el Gerente de Planta le preguntó al Gerente de Compras por qué habían comprado a este proveedor si eran tan de mala reputación y el Gerente de Compras dijo que eran el mejor postor cuando se recibían cotizaciones de varios proveedores. Luego, el Gerente de Planta le preguntó al Gerente de Compras por qué habían ido con el mejor postor e indicó que esa era la dirección que había recibido del Vicepresidente de Finanzas. El gerente de planta luego fue a hablar con el vicepresidente de finanzas sobre la situación. Cuando el Gerente de Planta le preguntó al Vicepresidente de Finanzas por qué se le había ordenado a Compras que siempre aceptara el mejor postor, el Vicepresidente de Finanzas dijo: «¡Porque indicó que teníamos que ser lo más conscientes de los costos posible!» y comprar al mejor postor nos ahorra mucho dinero. El Gerente de Planta se horrorizó cuando se dio cuenta de que él era la razón por la cual había aceite en el piso de la planta. ¡Lotería!

Puedes encontrar el escenario # 2 algo divertido y reírte de la situación. Sería mejor si la situación te hiciera llorar porque a menudo es tan cierto en numerosas variaciones sobre el mismo tema. Todos en la organización hacen todo lo posible por hacer lo correcto, y todo termina mal. La causa raíz de toda esta situación es la optimización local sin ningún pensamiento global involucrado.

El escenario # 2 también proporciona un buen ejemplo de cómo se debe proceder para hacer un análisis de la causa raíz. Una vez simplemente hay que seguir preguntando «¿Por qué?» hasta que el patrón se completa y la causa de la dificultad en la situación se vuelve bastante obvia.

Resolver o no resolver

Una vez que se determina la causa raíz, se debe determinar si cuesta más eliminar la causa raíz o simplemente continuar tratando los síntomas. Esto a menudo no es una determinación fácil. Aunque puede ser relativamente fácil estimar el costo de eliminar la causa raíz, en general es muy difícil evaluar el costo de tratar el síntoma. Esta dificultad surge debido a que el costo del síntoma generalmente está envuelto en una serie de factores de satisfacción del cliente y del empleado, además de los costos de recursos asociados con solo tratar el síntoma.

Considere una situación en la que se determine que costará $100,000 USD eliminar la causa raíz de un problema y solo 5 minutos para que alguien resuelva la situación cuando el cliente llama con el problema. Inicialmente, uno podría percibir que el costo de eliminar la causa raíz es mucho mayor que el costo de tratar el síntoma. Sin embargo, supongamos que este síntoma es tal que, cuando surja, enfurece tanto al cliente que jura que nunca le comprarán otro producto y se irán de allí y durante el próximo año le dirá a todo el que se encuentre en su camino que compañía tan terrible eres con la cual hacer negocios. ¿Cómo estimas la pérdida de negocios y el costo asociado con esta situación?

Posdata

¿Es el «análisis de causa raíz» realmente una frase apropiada? En este mundo aparentemente interconectado sin fin, todo parece influir en tantas otras cosas que, buscar la «Causa Raíz» es un ejercicio sin fin porque no importa qué tan profundo vayas, siempre hay al menos una causa más que puedes buscar. ¿Podría ser más apropiado el título “análisis de causa procesable»? Creo que se está buscando una causa por la que pueda actuar que proporcione alivio a largo plazo de los síntomas, sin causar más problemas con los que se tenga que lidiar mañana.

Adaptado al español del artículo original en ingles de Gene Bellinger Root Cause Analysis

Libros de interés:

La quinta disciplina (Nueva Edición): El arte y la práctica de la organización abierta al aprendizaje

La quinta disciplina en la práctica (Nueva Edición): Estrategias y herramientas para construir la organización abierta al aprendizaje

11 Feb

¿Qué es un diagrama de dispersión?

Ya hemos platicado anteriormente lo que es un diagrama de dispersión y para que nos sirve en “El diagrama de dispersión” en este artículo platicamos que el diagrama de dispersión es una de las herramientas del Green Belt Seis Sigma más utilizadas y si lees ese articulo te ayudara a entenderlo un poco mejor.

Aquí platicaremos que tenemos que hacer para construir uno, he aquí 5 pasos que nos ayudaran a realizar un diagrama de dispersión efectivo:

Orange numbers 1 Obtención de datos. Una vez que se han seleccionado las variables que se desean investigar, se colectan los valores de ambas sobre la misma pieza o unidad. Entre mayor sea el número de puntos con el que se construye un diagrama de dispersión es mejor. Por ello, siempre que sea posible se recomienda obtener más de 30 parejas de valores.

Orange numbers 2 Elegir ejes. Por lo general, si se trata de descubrir una relación causa-efecto, la posible causa se representa en el eje X y el probable efecto en el eje Y. Por ejemplo, X puede ser una variable de entrada y Y una de salida. Si lo que se está investigando es la relación entre dos variables cualesquiera, entonces en el eje X se anota la que se puede controlar más, medir de manera más fácil o la que ocurre primero durante el proceso. Es necesario anotar en los ejes el título de cada variable.

Orange numbers 3 Construir escalas. Los ejes deben ser tan largos como sea posible, pero de longitud similar. Para construir la escala se sugiere encontrar el valor máximo y el mínimo de ambas variables. Es preciso escoger las unidades para ambos ejes de tal forma que los extremos de éstos coincidan de manera aproximada con el máximo y el mínimo de la correspondiente variable.

Orange numbers 4 Graficar los datos. Con base en las coordenadas en el eje X y en el eje Y, representar con un punto en el plano XY los valores de ambas variables. Cuando existen parejas de datos repetidos (con los mismos valores en ambos ejes), en el momento de estar graficando se detectará un punto que ya está graficado, y entonces se traza un círculo sobre el punto para indicar que está repetido una vez. Si se vuelve a repetir, se traza otro círculo concéntrico y así sucesivamente.

Orange numbers 5 Documentar el diagrama. Registrar en el diagrama toda la información que sea de utilidad para identificarlo, como son títulos, periodo que cubren los datos, unidades de cada eje, área o departamento, y persona responsable de colectar los datos.

Al terminar obtendrás una gráfica similar a la que se muestra a continuación:

Diagrama Dispersion

 Si deseas saber más sobre la interpretación de los diagramas de dispersión, te recomiendo leer el artículo “El diagrama de dispersión

Y tú… ¿Qué tanto usas esta herramienta para la resolución de los problemas que enfrentas día a día?

Referencia: Control estadístico de la calidad y seis sigma de Humberto Gutiérrez y Román De la Vara.

28 Ene

El diagrama de dispersión

Una de las principales herramientas de la metodología Seis Sigma para la resolución estructurada de problemas es el diagrama de dispersión. Talves ya te estás haciendo la pregunta ¿Y que es un diagrama de dispersión? Pues, dadas dos variables numéricas X y Y, medidas usualmente sobre el mismo elemento de la muestra de una población o proceso, el diagrama de dispersión es un gráfica del tipo X-Y, donde cada elemento de la muestra es representado mediante un par de valores (xi, yi) y el punto correspondiente en el plano cartesiano X-Y.

Y… ¿Para qué nos sirve?

El objetivo de esta gráfica es analizar la forma en que estas dos variables están relacionadas. Por ejemplo, estudiar en un grupo de estudiantes, la relación entre su estatura (X) y su peso (Y); o podría ser de interés investigar la relación entre una variable de entrada (X) de un proceso con el valor de alguna característica de calidad (Y) del producto final. Al graficar todos los puntos, es decir, todas las parejas de valores (xi, yi), si se observa que los puntos siguen algún patrón definido, esto será evidencia de una posible relación entre las dos va Interpretación de un diagrama de dispersión

Pero… ¿Cómo interpreto un diagrama de dispersión?

En la figura de arriba se muestran los patrones más comunes que puede seguir un conjunto de puntos en un diagrama de dispersión. En la figura c, los puntos están dispersos dentro de una banda horizontal sin ningún orden aparente, lo cual sugiere una no correlación entre las dos variables. Por el contrario, en las figuras a, b y d los puntos siguen un patrón bien definido, lo cual indica una relación entre las dos variables correspondientes. En tanto, la figura a corresponde a una correlación positiva, en la que cuando X crece, también lo hace Y en forma lineal, por lo tanto se habla de una correlación lineal positiva. La correlación negativa se muestra en la figura b, donde se ve que cuando X crece, Y disminuye en forma lineal, y viceversa. Cuando se sospecha que sí hay relación y en la gráfica se muestra lo contrario, es preciso asegurarse de que los datos fueron obtenidos correctamente.

En ocasiones, en los diagramas de dispersión se muestran relaciones con un patrón más débil, es decir, menos definido. En esos casos se habla de una correlación débil, y habrá que corroborarla calculando el coeficiente de correlación. Por otro lado, puede haber otro tipo de relaciones que no son lineales, como en la figura d, donde se muestra una relación curvilínea en forma de parábola, de tal forma que conforme X crece, Y también lo hace hasta cierto punto, y después empieza a disminuir. También pueden darse puntos aislados que se salen del patrón general del resto de los puntos, en ese caso es necesario investigar a qué se debe: alguna situación especial en el comportamiento del proceso, algún tipo de error, ya sea de medición, registro o de “dedo”. En cualquier caso, se debe identificar la causa que los motivó, ya que en ocasiones puede ser información valiosa.

Acerca de la posible relación causa-efecto, es preciso tener en cuenta que cuando dos variables están relacionadas no necesariamente implica que una es causa de la otra. Lo único que indica el diagrama de dispersión es que existe una relación. El usuario es quien debe tomar esa pista para investigar a qué se debe tal relación. Para verificar si efectivamente X influye sobre Y se debe recurrir tanto al conocimiento del proceso como a la comprobación. De cualquier forma, quien interprete el diagrama de dispersión debe tomar en cuenta que algunas de las razones por las que las variables X y Y aparecen relacionadas de manera significativa son:

  • X influye sobre Y (éste es el caso que suele interesar más).
  • Y influye sobre X.
  • X y Y interactúan entre sí.
  • Una tercera variable Z influye sobre ambas y es la causante de tal relación.
  • X y Y actúan en forma similar debido al azar.
  • X y Y aparecen relacionadas debido a que la muestra no es representativa.

Y tú… ¿Qué tanto usas esta herramienta para la resolución de los problemas que enfrentas día a día?

Referencia: Control estadístico de la calidad y seis sigma de Humberto Gutiérrez y Román De la Vara.

21 Ene

Una lluvia de ideas efectiva.

Es interesante ver como en nuestras empresas, al momento de ocurrir un problema de algún tipo, más comúnmente de calidad prontamente nuestro management se apresura a organizar una lluvia de ideas o sesión brainstorm como se le llama en inglés, esta técnica es de gran utilidad para el trabajo en equipo, ya que permite la reflexión y el diálogo con respecto a un problema y en términos de igualdad, pero lo frustrante es ver que esta sesión de lluvia de ideas, donde se reúne a personas muy ocupadas no se lleva de la manera adecuada dando como resultado, en el mejor de los casos una propuesta de solución basada en información tendenciosa o de plano no se llega a nada.

Entonces… ¿Qué podemos hacer para llevar a cabo una sesión de lluvia de ideas efectiva?

Las sesiones de lluvia o tormenta de ideas son una forma de pensamiento creativo encaminada a que todos los miembros de un grupo participen libremente y aporten ideas sobre determinado tema o problema.

He aquí 10 pasos que nos ayudaran a este propósito:

Orange numbers 1Definir con claridad y precisión el tema o problema sobre el que se aportan ideas. Esto permitirá que el resto de la sesión sólo esté enfocada a ese punto y no se dé pie a la divagación en otros temas.

Orange numbers 2Se nombra un moderador de la sesión, quien se encargará de coordinar la participación de los demás participantes.

Orange numbers 3Cada participante en la sesión debe hacer una lista por escrito de ideas sobre el tema (una lista de posibles causas si se analiza un problema). La razón de que esta lista sea por escrito y no de manera oral es que así todos los miembros del grupo participan y se logra concentrar más la atención de los participantes en el objetivo. Incluso, esta lista puede encargarse de manera previa a la sesión.

Orange numbers 4Los participantes se acomodan de preferencia en forma circular y se turnan para leer una idea de su lista cada vez. A medida que se leen las ideas, éstas se presentan visualmente a fin de que todos las vean. El proceso continúa hasta que se hayan leído todas las ideas de todas las listas. Ninguna idea debe tratarse como absurda o imposible, aun cuando se considere que unas sean causas de otras; la crítica y la anticipación de juicios tienden a limitar la creatividad del grupo, que es el objetivo en esta etapa. En otras palabras, es importante distinguir dos procesos de pensamiento: primero pensar en las posibles causas y después seleccionar la más importante. Realizar ambos procesos al mismo tiempo entorpecerá a ambos. Por eso, en esta etapa sólo se permite el diálogo para aclarar alguna idea señalada por un participante. Es preciso fomentar la informalidad y la risa instantánea, pero la burla debe prohibirse.

Orange numbers 5Una vez leídos todos los puntos, el moderador le pregunta a cada persona, por turnos, si tiene comentarios adicionales. Este proceso continúa hasta que se agoten las ideas. Ahora se tiene una lista básica de ideas acerca del problema o tema. Si el propósito era generar estas ideas, aquí termina la sesión; pero si se trata de profundizar aún más la búsqueda y encontrar las ideas principales, entonces se deberá hacer un análisis de las mismas con las siguientes actividades.

AOrange numbers 6grupar las causas por su similitud y representarlas en un diagrama de Ishikawa, considerando que para cada grupo corresponderá una rama principal del diagrama, a la cual se le asigna un título representativo del tipo de causas en tal grupo. Este proceso de agrupación permitirá clarificar y estratificar las ideas, así como tener una mejor visión de conjunto y generar nuevas opciones.

Orange numbers 7Una vez realizado el DI se analiza si se ha omitido alguna idea o causa importante; para ello, se pregunta si hay alguna otra causa adicional en cada rama principal, y de ser así se agrega.

Orange numbers 8A continuación se inicia una discusión abierta y respetuosa dirigida a centrar la atención en las causas principales. El objetivo es argumentar en favor de y no de descartar opciones. Las causas que reciban más mención o atención en la discusión se pueden señalar en el diagrama de Ishikawa resaltándolas de alguna manera.

Orange numbers 9Elegir las causas o ideas más importantes de entre las que el grupo ha destacado previamente. Para ello se tienen tres opciones: datos, consenso o por votación. Se recomienda esta última cuando no es posible recurrir a datos y en la sesión participan personas de distintos niveles jerárquicos, o cuando hay alguien de opiniones dominantes. La votación puede ser del tipo 5,3,1 (ver paso 5 de las recomendaciones presentadas antes para construir un diagrama de Ishikawa). Se suman los votos y se eliminan las ideas que recibieron poca atención; ahora, la atención del grupo se centra en las ideas que recibieron más votos. Se hace una nueva discusión sobre éstas y después de ello una nueva votación para obtener las causas más importantes que el grupo se encargará de atender.

Orange numbers 10Si la sesión está encaminada a resolver un problema, se debe buscar que en las futuras reuniones o sesiones se llegue a las acciones concretas que es necesario realizar, para lo cual se puede utilizar de nuevo la lluvia de ideas y el diagrama de Ishikawa. Es importante dar énfasis a las acciones para no caer en el error o vicio de muchas reuniones de trabajo, donde sólo se debaten los problemas pero no se acuerdan acciones para solucionarlos.

Y en tu empresa… ¿Se organizan bien al momento de realizar una lluvia de ideas?

 

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