27 May

Análisis de causa raíz y el pensamiento sistémico

Si tenemos una situación no deseada que consume recursos y tiende a ocurrir de manera repetida, existe la posibilidad de que sea beneficioso averiguar qué está causando realmente esta situación y eliminarlo para que la situación no vuelva a ocurrir. Esto generalmente se conoce como Análisis de Causa Raíz, encontrando la causa real del problema y resolviéndolo en lugar de simplemente continuar lidiando con los síntomas.

Esto plantea varias preguntas:

  1. ¿Cómo se determina qué situaciones son candidatas para el análisis de la causa raíz?
  2. ¿Cómo se puede averiguar cuál es la causa raíz?
  3. ¿La eliminación de la causa implica menos gasto de recursos de lo que se necesita para continuar tratando el síntoma?

La determinación de las situaciones candidatas

En entornos organizacionales caóticos normales, a menudo es bastante difícil encontrar situaciones candidatas para el análisis de la causa raíz porque las situaciones que se repiten se distribuyen a lo largo del tiempo, por lo que uno no se da cuenta de que en realidad son recurrentes, o la situación les pasa a diferentes personas, por lo que no existe una conciencia de la naturaleza recurrente de la situación. Aquellas situaciones que se repiten con la mayor frecuencia y consumen la mayor cantidad de recursos para corregir son las candidatas para el análisis de la causa raíz.

Encontrar la causa raíz

La mayoría de las situaciones que surgen dentro de un contexto organizacional tienen múltiples enfoques de solución. Estos diferentes enfoques generalmente requieren diferentes niveles de gasto de recursos para ejecutarse. Y, debido a la inmediatez que existe en la mayoría de las situaciones organizacionales, hay una tendencia a optar por la solución que es la más conveniente en términos de tratar la situación. Al hacer esto, la tendencia es generalmente tratar el síntoma en lugar del problema fundamental subyacente que es realmente responsable de la situación. Sin embargo, al adoptar el enfoque más rápido y tratar el síntoma, en lugar de la causa, lo que generalmente se garantiza es que la situación, en el tiempo, volverá y deberá ser tratada nuevamente.

Considere el ejemplo específico de agilizar los pedidos de los clientes en un proceso de cumplimiento de pedidos. La organización tiene un proceso bien definido para aceptar, procesar y enviar pedidos de clientes. Cuando un cliente llama y se queja de no recibir su pedido, la respuesta más normal es acelerar. Esto significa que alguien rastrea personalmente el pedido de este cliente, le asigna una prioridad número 1 y garantiza que se envíe antes que todo lo demás. Lo que no se realizó, hasta algún momento después, si es que lo es, es que, al acelerar este pedido, una o más de las otras órdenes se retrasaron porque se interrumpió el proceso para que la orden de este cliente saliera por la puerta. Todo se reduce a que la aceleración de pedidos simplemente garantiza que más pedidos se acelerarán más adelante. En términos de sistemas, esta es una estructura típica de «Arreglos que fallan» que se convierte en una estructura de «Adicción» en la que la organización se vuelve adicta a la expedición para tratar las quejas de pedidos de los clientes.

La respuesta adecuada a esta situación es averiguar por qué la orden necesitaba una aceleración en primer lugar. Sin embargo, esto rara vez se hace porque la tarea asignada al expedidor era «¡obtener el pedido enviado!» y eso es todo lo que los procesos de pensamiento e investigación pueden llegar.

Para encontrar las causas fundamentales, solo hay una pregunta relevante: «¿Qué podemos aprender de esta situación?» La investigación ha demostrado repetidamente que las situaciones no deseadas dentro de las organizaciones están relacionadas aproximadamente con el 95% de los problemas del proceso y solo con el 5% de los problemas del personal. Sin embargo, la mayoría de las organizaciones pasan mucho más tiempo buscando culpables que causas y, debido a este esfuerzo mal dirigido, rara vez obtienen el beneficio que podrían obtener al comprender la base de la situación no deseada. Considere los siguientes dos escenarios.

Escenario 1

El Gerente de Planta entró a la planta y encontró aceite en el piso. Llamó al técnico de mantenimiento y le dijo que hiciera una limpieza del aceite. Al día siguiente, mientras el gerente de planta estaba en la misma área de la planta, encontró aceite nuevamente en el piso y posteriormente barrió al técnico con un buen regaño por no seguir sus instrucciones del día anterior. Sus últimas palabras fueron limpia el aceite o encuentra a alguien que lo haga.

Escenario # 2

El Gerente de Planta entró a la planta y encontró aceite en el piso. Llamó al técnico de manteniente y le preguntó por qué había aceite en el suelo. La persona de mantenimiento indicó que se debía a un empaque con fuga en la unión de la tubería de arriba. Luego, el Gerente de la Planta preguntó cuándo se había reemplazado el empaque y el técnico respondió que Mantenimiento había instalado 4 empaques en las últimas semanas y que cada uno parecía tener fugas. El técnico también indicó que Mantenimiento había estado hablando con Compras sobre las empaques porque parecía que todos estaban mal. El Gerente de planta luego fue a hablar con Compras sobre la situación con los empaques. El Gerente de Compras indicó que, de hecho, había recibido un mal paquete de empaques del proveedor. El Gerente de Compras también indicó que habían estado tratando durante los últimos 2 meses de intentar que el proveedor cumpliera con el último pedido de 5,000 empaques que todo parecía estar mal. Luego, el Gerente de Planta le preguntó al Gerente de Compras por qué habían comprado a este proveedor si eran tan de mala reputación y el Gerente de Compras dijo que eran el mejor postor cuando se recibían cotizaciones de varios proveedores. Luego, el Gerente de Planta le preguntó al Gerente de Compras por qué habían ido con el mejor postor e indicó que esa era la dirección que había recibido del Vicepresidente de Finanzas. El gerente de planta luego fue a hablar con el vicepresidente de finanzas sobre la situación. Cuando el Gerente de Planta le preguntó al Vicepresidente de Finanzas por qué se le había ordenado a Compras que siempre aceptara el mejor postor, el Vicepresidente de Finanzas dijo: «¡Porque indicó que teníamos que ser lo más conscientes de los costos posible!» y comprar al mejor postor nos ahorra mucho dinero. El Gerente de Planta se horrorizó cuando se dio cuenta de que él era la razón por la cual había aceite en el piso de la planta. ¡Lotería!

Puedes encontrar el escenario # 2 algo divertido y reírte de la situación. Sería mejor si la situación te hiciera llorar porque a menudo es tan cierto en numerosas variaciones sobre el mismo tema. Todos en la organización hacen todo lo posible por hacer lo correcto, y todo termina mal. La causa raíz de toda esta situación es la optimización local sin ningún pensamiento global involucrado.

El escenario # 2 también proporciona un buen ejemplo de cómo se debe proceder para hacer un análisis de la causa raíz. Una vez simplemente hay que seguir preguntando «¿Por qué?» hasta que el patrón se completa y la causa de la dificultad en la situación se vuelve bastante obvia.

Resolver o no resolver

Una vez que se determina la causa raíz, se debe determinar si cuesta más eliminar la causa raíz o simplemente continuar tratando los síntomas. Esto a menudo no es una determinación fácil. Aunque puede ser relativamente fácil estimar el costo de eliminar la causa raíz, en general es muy difícil evaluar el costo de tratar el síntoma. Esta dificultad surge debido a que el costo del síntoma generalmente está envuelto en una serie de factores de satisfacción del cliente y del empleado, además de los costos de recursos asociados con solo tratar el síntoma.

Considere una situación en la que se determine que costará $100,000 USD eliminar la causa raíz de un problema y solo 5 minutos para que alguien resuelva la situación cuando el cliente llama con el problema. Inicialmente, uno podría percibir que el costo de eliminar la causa raíz es mucho mayor que el costo de tratar el síntoma. Sin embargo, supongamos que este síntoma es tal que, cuando surja, enfurece tanto al cliente que jura que nunca le comprarán otro producto y se irán de allí y durante el próximo año le dirá a todo el que se encuentre en su camino que compañía tan terrible eres con la cual hacer negocios. ¿Cómo estimas la pérdida de negocios y el costo asociado con esta situación?

Posdata

¿Es el «análisis de causa raíz» realmente una frase apropiada? En este mundo aparentemente interconectado sin fin, todo parece influir en tantas otras cosas que, buscar la «Causa Raíz» es un ejercicio sin fin porque no importa qué tan profundo vayas, siempre hay al menos una causa más que puedes buscar. ¿Podría ser más apropiado el título “análisis de causa procesable»? Creo que se está buscando una causa por la que pueda actuar que proporcione alivio a largo plazo de los síntomas, sin causar más problemas con los que se tenga que lidiar mañana.

Adaptado al español del artículo original en ingles de Gene Bellinger Root Cause Analysis

Libros de interés:

La quinta disciplina (Nueva Edición): El arte y la práctica de la organización abierta al aprendizaje

La quinta disciplina en la práctica (Nueva Edición): Estrategias y herramientas para construir la organización abierta al aprendizaje

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